KWESTIONARIUSZ OSOBOWY
Internat I Liceum Ogólnokształcącego Bolesława Prusa w Siedlcach, ul. Floriańska 10, 08-110 Siedlce
(Załącznik nr 2 do podania o przyjęcie do internatu)
Siedlce, dnia: ..................
Dane do wypełnienia dotyczące wychowanka
Imię i nazwisko:............................................................................................................................
Szkoła:........................................................................................................................................
Klasa: ...........................
PESEL:........................................................................................................................................
Data urodzenia:............................................................................................................................
Miejsce urodzenia:........................................................................................................................
Nr telefonu komórkowego:............................................................................................................
Adres zameldowania:....................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Inne ważne informacje o wychowanku (alergie, choroby, przyjmowane leki itp.).....................................
..................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Dane do wypełnienia dotyczące rodziców /opiekunów wychowanka
Imię i nazwisko matki:................................................................................................................
Tel. kom/domowy:...................................................................................................................
Imię i nazwisko ojca..................................................................................................................
Tel. kom/domowy:....................................................................................................................
Inne ważne informacje o rodzicu/opiekunie
...............................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Poprzez złożenie podpisu poniżej wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Radę Wychowawczą Internatu danych osobowych
zawartych we wniosku, dla celów niezbędnych do posiadania miejsca w Internacie.
…………………………………………………………….
data i podpis rodzica/opiekuna